問 卷 調(diào) 查 知 情 同 意 書
研究標(biāo)題：基于多群體視角的“藥師叮囑”服務(wù)應(yīng)用成效評估研究
項目負(fù)責(zé)人及單位：麥海燕 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科
尊敬的參與者：
我們邀請您參加一項問卷調(diào)查。參與這項問卷調(diào)查完全是自愿的，如您不想?yún)⒓?，您的醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。您也可以隨時改變主意并退出問卷調(diào)查。本項目已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。
參與本項目的條件
納入標(biāo)準(zhǔn)
（1）于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院或其他醫(yī)院門診藥房取藥的患者；
（2）年齡≥18周歲；
（3）能夠理解問卷內(nèi)容，獨立完成問卷；
（4）自愿參與本研究并簽署電子知情同意書；
（5）正在服用或近期（過去一周內(nèi)）曾服用至少一種藥物；
（6）未使用“藥師叮囑”小程序。
排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）本次所取藥品為臨時、一次性使用（如術(shù)前鎮(zhèn)靜藥），無法有效評估其系統(tǒng)性服藥依從性者；
（2）本人或直系親屬從事醫(yī)療、藥學(xué)或臨床研究相關(guān)工作。
為何要進(jìn)行本項目？
我們想了解您對醫(yī)院“藥師叮囑”用藥指導(dǎo)服務(wù)的真實感受，以便我們科學(xué)評估“藥師叮囑”服務(wù)的效果，并持續(xù)優(yōu)化，未來為您提供更優(yōu)質(zhì)、更安全的藥學(xué)服務(wù)。
本項目如何進(jìn)行？
這項問卷調(diào)查將詢問有關(guān)您使用或未使用“藥師叮囑”服務(wù)的真實體驗和寶貴意見，題目類型為填空題、選擇題、簡答題。調(diào)查問卷主要由研究人員在門診藥房等候區(qū)進(jìn)行發(fā)放。如您同意參加，您需要完成問卷填寫，我們將收集您所填內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計分析。
需花費的時間/費用？
問卷將花費您大約2-3分鐘。參加本項目不會增加您的費用。
風(fēng)險與賠償/個人隱私保護(hù)和數(shù)據(jù)安全
參與本項目不會影響您的診療，不增加風(fēng)險。如發(fā)生與本項目相關(guān)的損害，經(jīng)國家法律法規(guī)規(guī)定的權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)定需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的，按照國家法律法規(guī)進(jìn)行賠償。我們將會收集您的個人信息：包括姓名、電話。您的個人隱私會得到保護(hù)，我們會對您所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行保密。您的數(shù)據(jù)將會被儲存于研究人員個人電腦，并保存直至研究結(jié)束。僅本項目研究人員可以查閱；必要時，政府管理部門、研究單位監(jiān)管部門或倫理審查委員會可按規(guī)定查閱。我們可能會將本項目的發(fā)現(xiàn)和結(jié)果用于文章發(fā)表，但您的可識別身份信息不會被公布。我們可能會將去識別化的數(shù)據(jù)用于未來科學(xué)研究。
聯(lián)系方式
如您有任何疑問或需要進(jìn)一步的信息，請隨時與我們聯(lián)系。研究人員聯(lián)系方式：麥海燕，電話：13600086281。
如您對于作為研究參與者所享有的權(quán)益有任何疑問，請聯(lián)系：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（020-85253302）。
同意聲明
您同意參與此項問卷調(diào)查，且滿足參與的條件。
您理解參與項目是自愿的，且可以隨時撤回知情同意書并退出。