乳腺患者淋巴水腫自我管理行為問卷調(diào)查

您好!我們現(xiàn)正在做關(guān)于“乳腺疾病患者淋巴水腫”的相關(guān)研究，研究結(jié)果將為淋巴水腫患者提供科學(xué)依據(jù)。本研究需要您填寫一份問卷，懇請(qǐng)您如實(shí)、全面的填寫。研究過程中將遵循以下原則:自愿參加該項(xiàng)研究，尊重您的隱私權(quán)，采用匿名調(diào)查方式，所有相關(guān)資料保密。謝謝您對(duì)我們工作的支持與幫助!
一、一般資料
1.您的姓名：
2.性別
3.年齡:
4. 文化程度:
5.婚姻狀況
6.工作狀態(tài)
7.醫(yī)保類型
8.您的手術(shù)是哪側(cè)
9.您的手術(shù)類型
10.您目前口服哪些藥物
二、以下問題是了解您的淋巴水腫自我管理行為狀況，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題，并根據(jù)自己的實(shí)際情況， 在最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)上打“ √ ”。
  • 沒有
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1. 對(duì)疾病有疑問時(shí)，我會(huì)主動(dòng)詢問專業(yè)人員，尋求幫助
2.我會(huì)主動(dòng)與其他的患者交換相關(guān)信息
3. 我會(huì)主動(dòng)查詢淋巴水腫相關(guān)知識(shí)，比如危險(xiǎn)因素、癥狀體征、自我護(hù)理技巧等
4.我會(huì)堅(jiān)持均衡飲食以保持健康的體重
5.我會(huì)保持良好的飲食習(xí)慣，如低鹽、高蛋白飲食，避免吸煙和飲酒
6.我會(huì)做合適的運(yùn)動(dòng)如深呼吸練習(xí)、抗阻力運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)
7.我會(huì)保持患肢皮膚清潔和滋潤(rùn)
8.我會(huì)保護(hù)受影響的肢體以避免受傷，例如避免曬傷，創(chuàng)傷或進(jìn)行侵入性治療操作，例如抽血和注射
9.我會(huì)避免受影響的肢體受到過冷或過熱的刺激，例如桑拿或長(zhǎng)時(shí)間的熱水浴
10.我會(huì)避免對(duì)患肢施加壓力，例如避免穿緊身衣服或珠寶，測(cè)量血壓
11.我會(huì)避免患肢過度勞累，例如過度負(fù)重或長(zhǎng)期重復(fù)勞動(dòng)
12. 我會(huì)重視自我監(jiān)測(cè)患肢輕微變化，如腫脹、疼痛、麻木、僵硬、沉重、發(fā)紅發(fā)熱和皮膚破損等，及時(shí)主動(dòng)報(bào)告變化
13.我會(huì)做促進(jìn)淋巴液回流的活動(dòng)，如抬高患肢、向心性按摩等
14.我會(huì)按照建議使用壓縮服裝，例如長(zhǎng)途旅行或飛行時(shí)
15.我會(huì)根據(jù)專業(yè)人員推薦的防治淋巴水腫方法進(jìn)行護(hù)理，如手法淋巴引流、人工加壓、深呼吸等
16.我會(huì)通過放松訓(xùn)練自我調(diào)節(jié)負(fù)面情緒
17.我會(huì)與家人/朋友/同事/患者溝通我的心理感受，尋求安慰和幫助
18.我會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通我的心理感受，尋求支持和幫助
19.我在家庭中承擔(dān)起應(yīng)有的義務(wù)和責(zé)任
20.我與家人、同事和朋友保持著良好的關(guān)系
21.我會(huì)回歸到患病前的社交和（或）工作中
22.我會(huì)以病人的角色調(diào)整并適應(yīng)新的生活
三、以下問題是淋巴水腫的癥狀評(píng)估，答案沒有對(duì)錯(cuò)、好壞之分，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況在選項(xiàng)上打“√”。
您的患側(cè)肢體有無活動(dòng)受限？若有，嚴(yán)重程度如何？
  • 無
  • 稍有不適
  • 有些不適
  • 相當(dāng)嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
1.肩部
2.肘部
3.手腕
4.手指
5.手臂
您的患側(cè)肢體有無以下癥狀？若有，嚴(yán)重程度如何？
  • 無
  • 輕微
  • 有些嚴(yán)重
  • 相當(dāng)嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
1.上肢腫脹
2.乳房腫脹
3.胸部（胸壁）腫脹
4.患者僵硬
5.患肢緊繃
6.患肢沉重
7.患肢皮膚變硬、粗糙或增厚
8.患肢不靈活
9 患肢觸痛或壓痛
10.患肢皮膚溫度升高，發(fā)熱或發(fā)燙
11.患肢發(fā)紅
12.患肢皮膚起水泡
13.患肢疼痛/隱痛/酸痛
14.患肢麻木
15.患肢有燒灼痛或火辣辣的痛
16.患肢刺痛
17.患肢有針扎樣感覺
18.患肢疲乏
19.患肢無力
以下是關(guān)于上述癥狀對(duì)您生活的改變或影響，沒有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)如實(shí)打“√”。
上述癥狀對(duì)您日?；顒?dòng)造成多大的不良影響？
  • 沒有做
  • 無影響
  • 稍有影響
  • 有些影響
  • 影響較大
  • 影響非常大
（1）做飯做菜
（2）用刀切割食物
（3）寫字或打字或使用電腦
（4）打掃衛(wèi)生，清理房間
（5）使用吸塵器
（6）洗衣服
（7）獨(dú)立洗澡
（8）照顧孩子（如抱孩子，換尿布、喂孩子）
（9）搬運(yùn)或提重物
（10）做園藝或整理花園
（11）穿衣，梳妝打扮
（12）駕駛汽車
（13）鋪床
上述癥狀對(duì)您與家人、朋友、鄰居或社會(huì)團(tuán)體的正常社交活動(dòng)有多大的不良影響？
述癥狀對(duì)您日常休閑活動(dòng)有多大不良影響？
上述癥狀對(duì)您的情緒有多大不良影響或造成您多大的心理困擾？
  • 沒有影響
  • 很少的時(shí)侯有
  • 經(jīng)常有
  • 大部分時(shí)間有
  • 每時(shí)每刻有
（1）挫折感，沮喪
（2）難過，悲傷
（3）內(nèi)疚感，自責(zé)
（4）擔(dān)心
（5）煩躁，暴躁，易怒
（6）恐懼，害怕
（7）生氣，惱怒
（8）孤獨(dú)
（9）無助和無奈感
（10）絕望或無望感
（11）焦慮
（12）憂傷或抑郁
上述癥狀如何改變您對(duì)自己的看法？（例如，人們可能會(huì)認(rèn)為自己已成為“疼痛不離身的人”、“水腫不離身的人”、“喪失獨(dú)立的人”、需要?jiǎng)e人幫助的人”、“沒有吸引力或缺乏性感的人, 有殘疾的人”）
您在夜間因上述癥狀而醒來的情況？每晚會(huì)有幾次？
上述癥狀對(duì)您與配偶或伴侶的性生活（進(jìn)行性行為）有多大不良影響？
上述癥狀對(duì)您與配偶或伴侶的親密關(guān)系或感情有多大不良影響？
上述癥狀對(duì)您的工作（職業(yè)）有多大不良影響?
四、以下有 12 個(gè)句子，每一個(gè)句子后面各有 7 個(gè)答案。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答案并打上“√”。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1. 在我遇到問題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁。
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷。
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉。
6. 我的朋友們能真正的幫助我。
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們。
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
10. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情。
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
12. 我能與朋友們討論自己的難題。
五、下面是對(duì)您當(dāng)前自身狀態(tài)進(jìn)行的描述，注意：沒有對(duì)錯(cuò)之分哦！請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1.我感到精力充沛。
2.我能很輕松地設(shè)定目標(biāo)。
3.我很難執(zhí)行我的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。
4.做出決定對(duì)我來說不是問題。
5.與朋友們保持聯(lián)系對(duì)我來說很容易。
6.記住某事對(duì)我來說有困難。
7.我很容易沮喪。
8.我能很好地處理壓力。
9.我很容易哭泣。
10.堅(jiān)持健康的飲食對(duì)我來說很容易。
11.我總是喜怒無常。
12.我有過要破壞某樣?xùn)|西的沖動(dòng)。
13.我總是想一些令人不快的事情。
14.我試圖回避討論或思考困擾我的事情。    
15.我總是無法控制自己發(fā)脾氣。
16.我有過要打或傷害別人的沖動(dòng)。

上肢測(cè)量記錄表

虎口（左）
腕橫紋（左）
腕橫紋上10cm（左）
肘窩（左）
肘窩上10cm（左）
腋下頂部（左）
虎口（右）
左腕橫紋（右）
腕橫紋上10cm（右）
肘窩（右）
肘窩上10cm（右）
腋下頂部（右）
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