社區(qū)中老年高血壓患者健康狀況調(diào)查問卷

1. 您的疾?。ǜ哐獕海?duì)您的生活影響有多大？
2. 您認(rèn)為您的疾?。ǜ哐獕海⒊掷m(xù)多長時(shí)間?
3. 您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病（高血壓）?
4. 您認(rèn)為您接受的治療(藥物等)能在多大程度上對(duì)疾?。ǜ哐獕海┯兴鶐椭?？
5. 您經(jīng)受疾?。ǜ哐獕海┮鸬陌Y狀的程度有多大?
6. 您有多關(guān)切您的疾?。ǜ哐獕海?？
7. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾病（高血壓）?
8. 疾?。ǜ哐獕海┰诙啻蟪潭壬嫌绊懩那榫w?(比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或
憂郁?)
9. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行選擇，請(qǐng)您在您的選項(xiàng)空格內(nèi)打“√”
  • 完全有
  • 基本有
  • 不確定
  • 基本沒有
  • 完全沒有
①您對(duì)每次運(yùn)動(dòng)15～30分鐘，每周4～5次有多少信心？
②您對(duì)堅(jiān)持按醫(yī)生開出的劑量用藥有多少信心？
③您對(duì)每天早、中、晚三餐都在固定的時(shí)間、以固定的飯量吃飯有多少信心？
④您對(duì)能堅(jiān)持少飲酒，不喝高度酒有多少信心？
⑤您對(duì)堅(jiān)持按醫(yī)囑定時(shí)服藥有多少信心？
⑥您對(duì)戒煙有多少信心？
⑦與非高血壓患者一起進(jìn)餐時(shí)您對(duì)堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇、低糖飲食有多少信心？
⑧您對(duì)堅(jiān)持終生服藥有多少信心？
⑨由于您的疾病所引起的情緒壓抑會(huì)妨礙您做自己想做的事，您對(duì)控制壓抑有多少信心？
⑩您對(duì)堅(jiān)持每天測量一次血壓/血糖/血脂有多少信心？
?您對(duì)堅(jiān)持定期復(fù)診有多少信心？
10. 當(dāng)你在生活中經(jīng)受到挫折打擊或遇到困難時(shí)可能采取的態(tài)度和做法：
  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時(shí)采取
  • 經(jīng)常采取
①通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動(dòng)解脫
②與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
③盡量看到事物好的一面
④改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
⑤不把問題看得太嚴(yán)重
⑥堅(jiān)持自己的立場，為自己想得到的斗爭
⑦找出幾種不同的解決問題的方法
⑧向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
⑨改變?cè)瓉淼囊恍┳龇ɑ蜃约旱囊恍﹩栴}
⑩借鑒他人處理類似困難情景的方法
①尋求業(yè)余愛好，積極參加問題活動(dòng)
②盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒
③試圖休息或休假，暫時(shí)把問題(煩惱)拋開
④通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱
⑤認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
⑥試圖忘記整個(gè)事
⑦依靠別人解決問題
⑧接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其它方法
⑨幻想可能會(huì)發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀
⑩自己安慰自己
1. 您的出生年份是:
2. 性別:
3. 您獲得的最高學(xué)歷是?
4. 常住地:
5. 婚姻:

6. 您社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一年繳費(fèi)多少錢？

【訪員注意：若受訪者不知道社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)金額，可填寫“-1”。若每年繳費(fèi)金額不同，記錄近一次繳費(fèi)金額?！?/p>

7. 您的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)多長時(shí)間發(fā)放一次?
8. 過去一年，您有沒有從事10天以上的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)（包括為自家或其他農(nóng)戶種地、管理果樹、采集農(nóng)林產(chǎn)品、養(yǎng)魚、打魚、養(yǎng)牲畜以及去市場銷售自家生產(chǎn)的農(nóng)產(chǎn)品等）?
9. 上周您工作了至少一個(gè)小時(shí)嗎?掙工資工作、從事個(gè)體、私營經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或不拿工資為家庭經(jīng)營活動(dòng)幫工都算是工作，但不包括家務(wù)勞動(dòng)、義務(wù)的志愿勞動(dòng)。
10. 現(xiàn)在有幾個(gè)關(guān)于聽力的問題。您有沒有戴過助聽器?
11. 您的聽力如何?(如果您經(jīng)常戴助聽器，那么戴助聽器時(shí)聽力如何?如果您不經(jīng)常戴助聽器，那么不戴助聽器時(shí)聽力如何?)是極好，很好，好，一般還是不好?
12. 是否有疼痛?
13. 您覺得自己現(xiàn)在的記憶力怎么樣?是極好，很好，好，一般還是不好?
24. 14. 過去一個(gè)月內(nèi)，您平均每天晚上真正睡著的時(shí)間大約是幾小時(shí)?（可能短于您在床上躺著的時(shí)間）____________小時(shí)。
25. 15. 過去一個(gè)月內(nèi)，您通常每天午睡多長時(shí)間?__________分鐘。
16. 您對(duì)自己的生活是否滿意?
17. 是否有醫(yī)生曾經(jīng)告訴過您有以下這些慢性病?（多選）
28. 18. 您的家庭人均月收入___________
19. 在過去的一年，您喝酒嗎，包括啤酒、葡萄酒或白酒等?喝酒頻率如何?
20. 您通常每周有沒有持續(xù)做以下運(yùn)動(dòng)超過十分鐘?
21. 您過去一個(gè)月是否進(jìn)行了下列社交活動(dòng)?
22. 您覺得您的健康狀況是很好，好，一般，不好，還是很不好?
23. 您過去兩年內(nèi)是否摔倒過?
24. 現(xiàn)在是否吸煙?
25. 您看遠(yuǎn)處的東西怎么樣?比如說能不能隔著馬路認(rèn)出朋友(包括戴著眼鏡)。是極好，很好，好，一般還是不好?
26. 您看近處的東西怎么樣?比如說戴著眼鏡能不能看報(bào)紙?是極好，很好，好，一般還是不好?
27. 請(qǐng)問您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己穿衣服有困難?穿衣服包括從衣櫥中拿出衣服，穿上衣服，扣上鈕扣，系上腰帶。
28. 請(qǐng)問您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，洗澡有困難?
29. 請(qǐng)問您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，自己吃飯有困難，比如自己夾菜?
30. 您起床、下床有沒有困難?
31.請(qǐng)問您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍蠋欣щy，包括蹲下、站起?
32. 請(qǐng)問您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑?，控制大小便有困難?（自己能夠使用導(dǎo)尿管或者尿袋算能夠控制自理）
33. 總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量？
1. 我因一些小事而煩惱（每周）。
2. 我在做事時(shí)很難集中精力（每周）。
3. 我感到情緒低落（每周）。
4.我覺得做任何事都很費(fèi)勁（每周）。
5. 我對(duì)未來充滿希望（每周）。
6. 我感到害怕（每周）。
7.我的睡眠不好（每周）。
8. 我很愉快（每周）。
9. 我感到孤獨(dú)（每周）。
10. 我覺得我無法繼續(xù)我的生活（每周）。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？（只選一項(xiàng)）
2. 近一年來您：（只選一項(xiàng)）
3. 您與鄰居：（只選一項(xiàng)）
4. 您與同事：（只選一項(xiàng)）
5. 從家庭成員得到的支持和照顧（在無、極少、一般、全力支持四個(gè)選項(xiàng)中，選擇合適選項(xiàng)）
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
I．夫妻（戀人）
II，父母
III．兒女
IV．兄弟姐妹
V．其他成員（如嫂子）
6. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有：
7. 過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有（多選題）
8. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）
9. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）
10. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：（只選一項(xiàng)）
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