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老年人慢性病健康管理調(diào)查問卷
您好！
為了更好地了解本社區(qū)老年居民慢性病健康管理的情況，為改善老年人健康服務(wù)提供參考，我們特邀請(qǐng)您填寫一個(gè)慢性病健康管理調(diào)查問卷。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
1.您的性別?
A.男
B.女
2.您的年齡?
A.60-69
B.70-79
C.≥80
3.您的文化程度是
A.未上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中
E.大專及以上
4.您是否患有以下慢性病?（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 冠心病
D. 腦卒中
E. 慢性支氣管炎 / 肺氣腫
F. 關(guān)節(jié)炎
G. 其他（請(qǐng)注明）:
H. 未患有上述慢性病
5.您對(duì)您所患的慢性病情況了解嗎?
A.完全了解
B.了解
C.不了解
D.完全不了解
6.您患慢性病的時(shí)長:
A. 1 年以內(nèi)
B. 1-5 年
C.5-10 年
D. 10 年以上
7.您平時(shí)是否有意識(shí)的對(duì)自己的疾病進(jìn)行管理?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
D.不知道
8.您最近一次慢性病病情發(fā)作的時(shí)間:
A. 1個(gè)月內(nèi)
B. 1-3個(gè)月內(nèi)
C. 3-個(gè)月內(nèi)
D. 6個(gè)月-1年內(nèi)
E. 1年以上未發(fā)作
9.您是否定期測(cè)量血壓 / 血糖（針對(duì)患有高血壓 / 糖尿病者）?
A.每天測(cè)量
B. 每周測(cè)量 2-3 次
C. 每月測(cè)量 1-2 次
D. 很少測(cè)量
E. 從不測(cè)量（未患病者請(qǐng)選此項(xiàng)）
10.您是否遵醫(yī)囑按時(shí)服藥?
A.完全遵醫(yī)囑
B. 大部分時(shí)間遵醫(yī)囑，偶爾忘記
C. 經(jīng)常不按時(shí)服藥
D. 很少服藥
E. 從不服藥（未患病者請(qǐng)選此項(xiàng)）
11.如果沒有按時(shí)吃藥，最主要的原因是什么?
A.忘記吃了
B.沒必要按時(shí)
C.藥物有副作用
D.拿藥不方便
E.其他
12.您的飲食習(xí)慣是否注意低鹽、低脂、低糖?
A. 非常注意
B. 比較注意
C. 一般
D. 不太注意
E. 完全不注意
13.您是否有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣?
A. 每天運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘以上
B. 每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30分鐘以上
C. 每周運(yùn)動(dòng)1-2次，每次30分鐘以上
D. 很少運(yùn)動(dòng)
E. 從不運(yùn)動(dòng)
14.您是否定期進(jìn)行體檢?
A. 每年1次
B. 每2年1次
C. 每3年1次
D. 很少體檢
E. 從不體檢
15.您通常選擇在哪里就醫(yī)?
A. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
B. 縣級(jí)醫(yī)院
C. 市級(jí)醫(yī)院
D. 省級(jí)醫(yī)院
E. 其他（請(qǐng)注明）:
16.您是否了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的慢性病管理服務(wù)?
A.非常了解
B. 比較了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 非常不了解（未利用過該服務(wù)者請(qǐng)選此項(xiàng)）
17.您所在社區(qū)組織過關(guān)于健康管理的活動(dòng)嗎?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
D.不知道
18.您在就醫(yī)過程中是否遇到過困難?（可多選）
A. 掛號(hào)難
B. 就醫(yī)距離遠(yuǎn)
C. 醫(yī)療費(fèi)用高
D. 醫(yī)生態(tài)度不好
E. 藥品不全
F. 其他（請(qǐng)注明）:
G. 未遇到困難
19.您是否了解自己所患慢性病的相關(guān)知識(shí)（如病因、癥狀、并發(fā)癥、預(yù)防措施等）?
A. 非常了解
B. 比較了解
C.一般
D. 不太了解
E. 完全不了解（未患病者請(qǐng)選此項(xiàng)）
20.您獲取慢性病健康知識(shí)的主要渠道是什么?（可多選）
A.醫(yī)生/護(hù)士
B.電視/廣播
C.報(bào)紙/雜志
D. 網(wǎng)絡(luò)
E.家人/朋友
F.社區(qū)健康講座
G.其他（請(qǐng)注明）:
21.您平時(shí)和社區(qū)的慢性病友有交流嗎?
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.從不
22.您最希望獲得哪些方面的慢性病健康管理服務(wù)?（可多選）
A.定期健康體檢
B.慢性病知識(shí)講座
C.個(gè)性化飲食指導(dǎo)
D.個(gè)性化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
E.家庭醫(yī)生上門服務(wù)
F.免費(fèi)或優(yōu)惠藥品供應(yīng)
G. 其他（請(qǐng)注明）:
23.您認(rèn)為影響您進(jìn)行慢性病健康管理的主要因素是什么?（可多選）
A.缺乏相關(guān)知識(shí)
B.經(jīng)濟(jì)條件有限
C.沒有時(shí)間
D.缺乏家人支持
E.醫(yī)療服務(wù)不方便
F.其他（請(qǐng)注明）:
24.如果社區(qū)開展慢性病健康管理活動(dòng)，您是否愿意參加?
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
E.非常不愿意
再次感謝您的參與！祝您身體健康，生活愉快！
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