父親生活方式與健康情況調查

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尊敬的準爸爸：您好！我們正在進行一項關于父母雙方生活方式對家庭健康影響的研究。作為家庭的重要成員，您的健康狀況和生活習慣同樣備受關注。本問卷旨在了解您的基本情況和生活習慣，所有信息將被嚴格保密。填寫大約需要10-15分鐘。感謝您的支持與合作！

第一部分：基本信息與社會人口學特征

1. 您妻子的姓名是？
2. 您的年齡是？
3.

您的身高是？ ______ cm

4.

您的體重是？ ______ kg

5. 您的學歷是：
6. 您目前從事的職業(yè)是：

第二部分：生活方式回顧

A. 吸煙與飲酒行為

請回顧配偶懷孕前3個月至現在的情況

7. 您目前吸煙嗎？
8.

（如果目前吸煙）平均每天吸多少支？ ______支/天

9. 您通常在哪里吸煙？（可多選，不吸煙者不填）
10. 您目前飲酒嗎？
11.

（如果目前飲酒）您通常一次喝多少？（1標準杯 ≈ 啤酒285ml / 紅酒100ml / 白酒30ml）______ 標準杯/次

B. 膳食與營養(yǎng)狀況（基于食物頻率法FFQ）

請回憶過去一個月，您對下列食物的食用情況。
12. 主食（米、面、雜糧）：
13. 新鮮蔬菜：
14. 新鮮水果：
15. 魚蝦類：
16. 紅肉（豬、牛、羊肉）：
17. 禽肉（雞、鴨等）：
18. 蛋類：
19. 奶類及奶制品：
20. 豆類及豆制品：
21. 堅果類：
22. 腌制食品（咸菜、臘肉）：
23. 油炸、燒烤食品：平均每次食用量
24. 甜點、含糖飲料：平均每次食用量
第三部分：身體活動、睡眠與心理

C. 身體活動情況（過去一個月）

25.

    • 劇烈身體活動（如跑步、快速騎車、重體力勞動）：每周____天，每天____分鐘

26.

    • 中等身體活動（如快走、正常速度騎車、搬輕物）：每周____天，每天____分鐘

27.

    • 步行：每周____天，每天____分鐘

28.

  1. 靜坐時間（包括工作、在家、上課、會友時）：平均每天____小時

D. 睡眠質量

請根據過去一個月的實際情況回答。

29. 近1個月，您通常上床后多久能入睡？
30. 近1個月，您每晚實際睡眠時間大約是？
31. 近1個月，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱？
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困難（30分鐘內不能入睡）
夜間易醒或早醒
起床上洗手間
32. 近1個月，您是否常使用藥物來幫助睡眠？
33. 近1個月，您是否常感到困倦，難以在白天的活動（如工作、家務）中保持清醒？
34. 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量：

E. 心理壓力與情緒狀態(tài)

E1. 健康問卷抑郁癥狀群量表（PHQ-9）
35.

  1. 請根據過去兩周的情況回答

  • 完全沒有
  • 有幾天
  • 一半以上的天數
  • 幾乎每天
做事時提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
對自己感到失望、或覺得自己讓家人失望
難以集中注意力閱讀或看電視
行動或說話速度緩慢到別人已經覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
E2. 廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）
36. 請根據過去兩周情況做答
  • 完全沒有
  • 有幾天
  • 一半以上的天數
  • 幾乎每天
感覺緊張、焦慮或急切
不能夠停止或控制擔憂
對各種各樣的事情擔憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
 變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

第四部分：夫妻共同行為與交互影響

37. 您和配偶是否經常一起進行以下活動：
  • 是
  • 否
體育鍛煉
調整飲食結構
學習孕產期知識
參加產前課程
38. 您是否因配偶懷孕而改變自己的生活習慣：
39.

 您認為您的行為對配偶的影響程度：

40. 在配偶懷孕期間，您是否因為以下問題感到煩惱（可多選）：
第四部分：健康史
41. 您是否曾被診斷患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）：
42. 您的直系親屬（父母、兄弟姐妹）是否有糖尿病史？
43. 您的直系親屬是否有高血壓史？
第五部分：孕前準備與參與
44. 在您配偶本次懷孕前，您是否有計劃地為懷孕做過以下準備（可多選）：
45. 總體來說，您對本次懷孕的感受是：
問卷結束，再次衷心感謝您的參與！祝您和家庭健康幸福！
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