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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“心理健康服務(wù)”現(xiàn)狀調(diào)查表
感謝您參與本次調(diào)查，請(qǐng)根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。
1. 您所在的單位是
請(qǐng)選擇
2. 基本信息
填寫(xiě)人姓名
職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)
3. 填寫(xiě)日期
一、心理健康服務(wù)科室設(shè)置情況
4. 貴機(jī)構(gòu)是否設(shè)立專(zhuān)門(mén)的心理健康服務(wù)相關(guān)科室/功能區(qū)
是
否（請(qǐng)說(shuō)明原因）
5. 科室/功能區(qū)類(lèi)型
心理門(mén)診（如：提供心理咨詢(xún)及精神科診療服務(wù)）
心理咨詢(xún)室（如：提供非診療類(lèi)心理疏導(dǎo)）
心理測(cè)評(píng)室（如：開(kāi)展心理狀態(tài)評(píng)估）
其他
6. 心理健康服務(wù)固定開(kāi)放時(shí)間
工作日白天
工作日晚間（下班后）
周末/節(jié)假日
僅按需開(kāi)放（如預(yù)約后開(kāi)放）
無(wú)固定時(shí)間
二、心理健康服務(wù)人員配置情況
7. 本機(jī)構(gòu)從事心理健康服務(wù)的人員總數(shù)___人（專(zhuān)職___人，兼職___人）
8. 人員專(zhuān)業(yè)背景分布
精神醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（人數(shù)：___）
應(yīng)用心理學(xué)/臨床心理學(xué)專(zhuān)業(yè)（人數(shù)：___）
護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)（接受過(guò)心理相關(guān)培訓(xùn)，人數(shù)：___）
其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（接受過(guò)心理相關(guān)培訓(xùn)，人數(shù)：___）
非醫(yī)學(xué)/心理學(xué)專(zhuān)業(yè)（接受過(guò)心理相關(guān)培訓(xùn)，人數(shù)：___）
9. 人員相關(guān)資質(zhì)持有情況
醫(yī)師資格證（精神科/全科方向，人數(shù)：___）
心理咨詢(xún)師證書(shū)（三級(jí)/二級(jí)，人數(shù)：___）
心理治療師證書(shū)（初級(jí)/中級(jí)，人數(shù)：___）
無(wú)相關(guān)資質(zhì)（人數(shù)：___）
10. 近1年人員參加心理健康相關(guān)培訓(xùn)情況
未參加
1-2次
3-5次
6次及以上
三、心理健康服務(wù)設(shè)備配置情況
11. 是否配備心理測(cè)評(píng)相關(guān)工具/設(shè)備
心理測(cè)評(píng)軟件（如SCL-90、PHQ-9等量表系統(tǒng)，品牌/名稱(chēng)：__）
紙質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)評(píng)量表（如焦慮/抑郁篩查表，種類(lèi)：__）
其他測(cè)評(píng)設(shè)備（如心率變異分析儀等，名稱(chēng)：__）
無(wú)
12. 是否配備心理干預(yù)/輔助設(shè)備
放松設(shè)備（如音樂(lè)放松椅、生物反饋儀等，名稱(chēng)：__）
獨(dú)立咨詢(xún)室配套設(shè)施（如隔音裝修、舒適座椅、情緒疏導(dǎo)教具等）
線(xiàn)上服務(wù)設(shè)備（如視頻咨詢(xún)專(zhuān)用電腦、麥克風(fēng)等）
無(wú)
13. 是否具備心理健康服務(wù)數(shù)據(jù)記錄/管理工具
有（如電子健康檔案系統(tǒng)含心理服務(wù)模塊，名稱(chēng)：__）
無(wú)（僅紙質(zhì)記錄/無(wú)記錄）
四、心理健康相關(guān)藥物服務(wù)情況
14. 貴機(jī)構(gòu)是否具備開(kāi)具精神科相關(guān)藥物的資質(zhì)
是
否（請(qǐng)說(shuō)明原因）
15. 可開(kāi)具的藥物類(lèi)型
抗抑郁類(lèi)藥物（如舍曲林、氟西汀等，常用品種：__）
抗焦慮類(lèi)藥物（如勞拉西泮、丁螺環(huán)酮等，常用品種：__）
心境穩(wěn)定劑（如碳酸鋰等，常用品種：__）
其他（請(qǐng)注明：__）
16. 藥物儲(chǔ)備與處方管理情況
常規(guī)儲(chǔ)備上述藥物（可滿(mǎn)足日常需求）
需臨時(shí)申領(lǐng)（申領(lǐng)周期：______天）
僅能開(kāi)具處方，需患者到上級(jí)醫(yī)院取藥
其他
五、心理健康服務(wù)開(kāi)展補(bǔ)充情況
17. 目前主要提供的心理健康服務(wù)形式
面對(duì)面心理咨詢(xún)/疏導(dǎo)
心理狀態(tài)篩查（如居民健康體檢時(shí)附帶）
精神科診療服務(wù)
心理健康科普活動(dòng)（講座、手冊(cè)發(fā)放等）
線(xiàn)上咨詢(xún)（微信、電話(huà)等）
與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作轉(zhuǎn)診（如疑難病例轉(zhuǎn)至心身專(zhuān)科）
其他
18. 近1年心理健康服務(wù)年服務(wù)人次約
19. 開(kāi)展服務(wù)時(shí)面臨的主要困難
人員不足/專(zhuān)業(yè)能力不夠
設(shè)備/場(chǎng)地短缺
居民知曉度低/參與意愿弱
無(wú)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持
藥物儲(chǔ)備不足/處方權(quán)限受限
其他
六、需求與建議
20. 若需提升心理健康服務(wù)能力，最需要的支持是
人員培訓(xùn)（如實(shí)操性心理干預(yù)培訓(xùn)）
設(shè)備/經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼
處方權(quán)限擴(kuò)展
與上級(jí)心身專(zhuān)科機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制（如專(zhuān)家下沉、轉(zhuǎn)診綠色通道）
居民宣傳推廣支持
其他
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