街道養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、困境及優(yōu)化路徑--以城北街道為例（老年人版調(diào)查問卷）

尊敬的叔叔/阿姨：

您好！我們是梧州學(xué)院的學(xué)生，正在開展養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)調(diào)研，旨在了解大家的養(yǎng)老需求與體驗，為優(yōu)化本地養(yǎng)老服務(wù)提供參考。本問卷匿名填寫，答案無對錯之分，所有信息僅用于調(diào)研分析，懇請您根據(jù)實際情況勾選或填寫，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1. 您的性別【單選題】

A. 男B. 女

2. 您的年齡【單選題】

A. 60-69歲B. 70-79歲C. 80-89歲D. 90歲及以上

3. 您的文化程度【單選題】

A. 文盲B. 小學(xué)C. 初中D. 高中/中專E. 大專及以上

4. 您的居住方式【單選題】

A. 與子女同住B. 獨居C. 夫妻同住（無子女）D. 其他________【填空題】

5. 您的經(jīng)濟(jì)來源

A. 養(yǎng)老金B. 子女贍養(yǎng)C. 政府補(bǔ)貼D. 自有積蓄E. 其他________【填空題】

6. 您是否有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）【單選題】

A. 是B. 否

二、養(yǎng)老服務(wù)使用情況

7. 您目前主要依靠的養(yǎng)老方式【單選題】

A. 居家養(yǎng)老B. 社區(qū)養(yǎng)老C. 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老D. 互助養(yǎng)老

8. 您是否使用過社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)（如助餐、助浴、健康體檢等）【單選題】

A. 是（跳轉(zhuǎn)至第9題）B. 否（跳轉(zhuǎn)至第11題）

9. 您使用過的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)類型

A. 助餐（送餐/食堂就餐）B. 助浴/助潔C. 健康體檢/慢病管理D. 康復(fù)護(hù)理E. 文化娛樂（廣場舞、棋牌等）F. 心理慰藉/聊天陪伴G. 法律援助H. 其他________【填空題】

10. 您對使用過的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)滿意度【單選題】

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

三、養(yǎng)老服務(wù)需求與偏好

11. 您最迫切需要的養(yǎng)老服務(wù)是

A. 日常照料（助餐、助潔等）B. 醫(yī)療康復(fù)C. 精神慰藉D. 緊急救援E. 文化娛樂F. 理財咨詢G. 其他________【填空題】

12. 您是否需要上門式養(yǎng)老服務(wù)（如上門助醫(yī)、上門理發(fā)）【單選題】

A. 非常需要B. 比較需要C. 一般D. 不太需要E. 完全不需要

13. 您每周參與文化娛樂活動（廣場舞、棋牌等）的頻率【單選題】

A. 每天B. 2-3次C. 每月1-2次D. 幾乎不參與

14. 您是否希望參與養(yǎng)老相關(guān)的知識講座（如健康養(yǎng)生、防詐騙等）【單選題】

A. 非常希望B. 比較希望C. 無所謂D. 不太希望E. 完全不希望

15. 您是否愿意嘗試新型養(yǎng)老模式（如智慧養(yǎng)老、旅居養(yǎng)老）【單選題】

A. 愿意B. 不愿意C. 不確定

四、服務(wù)認(rèn)知與顧慮

16. 您獲取養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)信息的主要渠道

A. 社區(qū)通知B. 子女告知C. 電視/廣播D. 鄰居介紹E. 其他________【填空題】

17. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站點的位置滿意度【單選題】

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 一般D. 不太滿意E. 非常不滿意

18. 您能接受的養(yǎng)老服務(wù)費用范圍（每月）【單選題】

A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000元以上

19. 您對當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)的主要顧慮

A. 費用過高B. 服務(wù)質(zhì)量差C. 距離過遠(yuǎn)D. 不了解相關(guān)服務(wù)E. 擔(dān)心安全問題F. 其他________【填空題】

五、開放建議

20. 您在日常生活中遇到的最大養(yǎng)老困難是什么？【填空題】

21. 您對優(yōu)化本地養(yǎng)老服務(wù)有什么建議？【填空題】

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的配合！

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