社區(qū)中老年人慢性病患病情況及健康管理調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的社區(qū)中老年居民朋友：您好！為了解本社區(qū)中老年人慢性病的患病現(xiàn)狀、影響因素及健康管理需求，我們特組織本次問(wèn)卷調(diào)查。您的參與對(duì)我們非常重要，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，感謝您的支持與配合！

1. 基本信息

姓名：
性別：
出生日期：
文化程度：
婚姻狀況：
職業(yè)（退休前）：
聯(lián)系電話：

2. 您在當(dāng)前社區(qū)居住的時(shí)長(zhǎng)

5年以?xún)?nèi)5-10年11-20年21年及以上

3. 您的家庭月人均收入水平

3000元及以下3001-5000元5001-8000元8001-12000元12001-20000元20001元及以上

4. 您日常生活能否自理

完全自理，無(wú)需幫助部分自理，偶爾需要幫助不能自理，大部分或全部需要幫助

5. 您的醫(yī)療費(fèi)用主要支付方式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療自費(fèi)其他

6. 您是否患有以下慢性?。啥噙x，如無(wú)請(qǐng)選“無(wú)慢性病”）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中（中風(fēng)）慢性阻塞性肺疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松癥高脂血癥慢性胃炎/胃潰瘍慢性肝炎/肝硬化慢性腎炎白內(nèi)障青光眼阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）帕金森病腫瘤（癌癥）無(wú)慢性病

7. 您被確診慢性病的年限

1年以?xún)?nèi)1-3年4-6年7-10年11-15年16年及以上

8. 您目前患有的慢性病種數(shù)量

1種2種3種4種及以上

9. 您認(rèn)為導(dǎo)致您患慢性病的主要原因有哪些

遺傳因素不良飲食習(xí)慣（如高鹽、高脂、高糖）缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙過(guò)量飲酒長(zhǎng)期精神緊張/壓力大年齡增長(zhǎng)肥胖或超重環(huán)境因素（如空氣污染、水質(zhì)）其他

10. 您是否定期監(jiān)測(cè)所患慢性病的相關(guān)指標(biāo)（如血壓、血糖等）

每天監(jiān)測(cè)每周2-3次每周1次每月1-2次很少監(jiān)測(cè)從不監(jiān)測(cè)

11. 您最近一次到醫(yī)院進(jìn)行慢性病相關(guān)檢查的時(shí)間

3個(gè)月內(nèi)3-6個(gè)月6個(gè)月-1年1-2年2年以上

12. 您獲取慢性病防治知識(shí)的主要渠道有哪些

醫(yī)院醫(yī)生/護(hù)士社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站醫(yī)生電視/廣播健康節(jié)目報(bào)紙/雜志健康專(zhuān)欄書(shū)籍/科普讀物互聯(lián)網(wǎng)（如健康網(wǎng)站、APP、微信公眾號(hào)）家人/朋友社區(qū)健康講座/宣傳欄藥店藥師其他

13. 您是否遵照醫(yī)生的囑咐規(guī)律服藥

完全遵照，按時(shí)按量服用基本遵照，偶爾忘記但會(huì)及時(shí)補(bǔ)服不太規(guī)律，經(jīng)常忘記或自行調(diào)整劑量很少服藥或自行停藥

14. 您認(rèn)為影響您規(guī)律服藥的原因可能有哪些（如無(wú)影響因素可不選）

忘記服藥藥物副作用大藥品種類(lèi)太多，服用不便經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重認(rèn)為病情已好轉(zhuǎn)，無(wú)需繼續(xù)服藥對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不重視治療購(gòu)買(mǎi)藥物不方便其他

15. 您是否接受過(guò)慢性病自我管理技能培訓(xùn)（如如何監(jiān)測(cè)血壓血糖、如何調(diào)整飲食等）

接受過(guò)，且內(nèi)容非常實(shí)用接受過(guò)，內(nèi)容比較實(shí)用接受過(guò)，但內(nèi)容不太實(shí)用從未接受過(guò)

16. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)

幾乎不鍛煉（每周少于1次）1-2次3-4次5次及以上

17. 您每次體育鍛煉的持續(xù)時(shí)間

30分鐘以?xún)?nèi)30-60分鐘60-90分鐘90分鐘以上

18. 您常進(jìn)行的體育鍛煉方式有哪些

散步慢跑太極拳/太極劍廣場(chǎng)舞騎自行車(chē)游泳爬山球類(lèi)運(yùn)動(dòng)（如乒乓球、羽毛球）健身操其他

19. 您目前的飲食習(xí)慣是否清淡（少鹽、少油、少糖）

非常清淡比較清淡一般不太清淡很不清淡

20. 您每周食用以下食物的頻率（選擇您食用頻率較高的）

新鮮蔬菜（每天都吃）新鮮水果（每天都吃）粗糧（如玉米、小米、燕麥等，每周3次及以上）肉類(lèi)（豬牛羊肉等，每周3次及以上）魚(yú)類(lèi)/海鮮（每周3次及以上）蛋類(lèi)（每周3次及以上）豆制品（每周3次及以上）油炸食品（每周2次及以上）腌制食品（如咸菜、醬肉等，每周2次及以上）含糖飲料（每周2次及以上）

21. 您是否吸煙

從不吸煙已戒煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙

22. 您是否飲酒

從不飲酒已戒酒偶爾飲酒（每月1-2次）經(jīng)常飲酒（每周1-2次）幾乎每天飲酒

23. 您的體重指數(shù)（BMI）屬于以下哪個(gè)范圍（BMI=體重(kg)/身高(m)2，若不清楚可估算）

偏瘦（BMI<18.5）正常（18.5≤BMI<24）超重（24≤BMI<28）肥胖（BMI≥28）不清楚

24. 您是否定期參加社區(qū)組織的免費(fèi)體檢或健康篩查活動(dòng)

每年都參加每1-2年參加一次偶爾參加從未參加

25. 您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的慢性病管理服務(wù)（如建立健康檔案、定期隨訪、用藥指導(dǎo)等）的滿(mǎn)意度

非常滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意未接受過(guò)此類(lèi)服務(wù)

26. 您希望社區(qū)為中老年人慢性病患者提供哪些健康服務(wù)或支持

定期免費(fèi)體檢和慢性病篩查慢性病知識(shí)講座/健康科普宣教慢性病自我管理技能培訓(xùn)專(zhuān)家義診咨詢(xún)服務(wù)便捷的就醫(yī)綠色通道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)康復(fù)理療服務(wù)心理疏導(dǎo)服務(wù)病友互助小組活動(dòng)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)（如送藥、體檢）其他

27. 您是否使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行健康咨詢(xún)、預(yù)約掛號(hào)或購(gòu)買(mǎi)藥品等

經(jīng)常使用，非常方便偶爾使用，比較方便很少使用，不太熟悉操作從未使用過(guò)

28. 您在慢性病治療和管理過(guò)程中遇到的主要困難和問(wèn)題是什么？

29. 對(duì)于改善社區(qū)中老年人慢性病管理工作，您有什么寶貴的意見(jiàn)和建議？

30. 針對(duì)您剛才提到的困難和問(wèn)題，您希望得到哪些具體的幫助或支持來(lái)更好地應(yīng)對(duì)？

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