社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)老年居民：您好！為了更好地了解您在養(yǎng)老服務(wù)方面的需求，以便為您提供更貼合實(shí)際、更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，我們特組織本次問卷調(diào)查。您的回答對(duì)我們至關(guān)重要，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況和真實(shí)感受填寫。本問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚（有配偶）喪偶離婚未婚

4. 您的文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

5. 您是否與子女或其他家人同住

是，與子女同住是，與配偶同住是，與其他家人同住否，獨(dú)自居住否，與非親屬同住

6. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼（如低保等）個(gè)人儲(chǔ)蓄其他

7. 您對(duì)自己目前的健康狀況評(píng)價(jià)如何

很好較好一般較差很差

8. 您目前患有以下哪些慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)后遺癥等）關(guān)節(jié)炎慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏璺蔚龋?/label>無慢性疾病其他慢性疾病

9. 您日常生活自理能力如何

完全自理，無需幫助部分自理，某些活動(dòng)需要協(xié)助完全不能自理，生活需完全依賴他人

接下來是關(guān)于您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求情況，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際需求和意愿進(jìn)行選擇。

10. 您希望社區(qū)提供哪些日常照料服務(wù)（可多選）

助餐服務(wù)（如送餐上門、社區(qū)食堂）助潔服務(wù)（如上門打掃衛(wèi)生）助浴服務(wù)助行服務(wù)（如陪同就醫(yī)、購物）代購服務(wù)其他日常照料服務(wù)

11. 您對(duì)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)有哪些需求（可多選）

定期體檢健康講座/咨詢慢性病管理家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上門巡診康復(fù)護(hù)理服務(wù)緊急救援服務(wù)（如一鍵呼叫）其他醫(yī)療健康服務(wù)

12. 您對(duì)以下社區(qū)文化娛樂服務(wù)的需求程度如何

非常不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

老年活動(dòng)室（棋牌、閱覽等）

老年大學(xué)課程（書法、繪畫、舞蹈等）

文藝表演活動(dòng)

體育健身活動(dòng)（如太極拳、廣場舞等）

節(jié)日慶祝活動(dòng)

外出參觀游覽活動(dòng)

13.

如果您未使用過以上社區(qū)服務(wù)，主要原因是？（可多選）

不知道有這些服務(wù)覺得服務(wù)內(nèi)容不合適擔(dān)心費(fèi)用太高覺得服務(wù)質(zhì)量可能不好行動(dòng)不便，無法前往子女或家人可以提供幫助，不需要其他（請(qǐng)說明）____________

14. 您是否需要社區(qū)提供心理慰藉或精神支持服務(wù)

非常需要比較需要一般不太需要非常不需要

15. 如果社區(qū)開設(shè)老年教育課程，您更傾向于哪種類型

生活技能類（如智能手機(jī)使用、烹飪等）文化藝術(shù)類（如書法、音樂、攝影等）健康養(yǎng)生類興趣愛好類其他類型

16. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何制定較為合理（可多選）

根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目單獨(dú)定價(jià)根據(jù)老年人經(jīng)濟(jì)狀況實(shí)行階梯定價(jià)政府補(bǔ)貼為主，個(gè)人承擔(dān)少量費(fèi)用市場化定價(jià)，但提供一定優(yōu)惠其他合理方式

17.

您傾向于通過哪些渠道了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息？（可多選）

社區(qū)宣傳欄/公告社區(qū)工作人員/樓組長通知社區(qū)組織的現(xiàn)場活動(dòng)智能手機(jī)（微信群、公眾號(hào)）子女或家屬告知電視、廣播其他（請(qǐng)說明）____________

18.

您希望社區(qū)更多地組織哪些類型的活動(dòng)？（可多選）

健康養(yǎng)生講座智能手機(jī)/防詐騙培訓(xùn)書法、繪畫、音樂等興趣班棋牌、乒乓球等文體活動(dòng)節(jié)慶日聯(lián)歡或集體生日會(huì)短途郊游或參觀志愿者服務(wù)或互助活動(dòng)其他（請(qǐng)說明）____________

以下問題是關(guān)于您對(duì)現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的看法和建議，請(qǐng)您暢所欲言。

19. 您對(duì)目前社區(qū)已提供的養(yǎng)老服務(wù)了解程度如何

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

20. 您對(duì)目前社區(qū)已提供的養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度如何

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

21. 您認(rèn)為目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)存在哪些不足之處？對(duì)于未來社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，您有什么具體的意見或建議？

22. 如果您有其他未被上述問題涵蓋的養(yǎng)老服務(wù)需求，請(qǐng)?jiān)诖搜a(bǔ)充：

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