農(nóng)村隔代撫養(yǎng)家庭基本情況調(diào)查問(wèn)卷

一、家庭基本信息情況

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 請(qǐng)輸入您的出生日期：

4. □ 祖輩與父母共同（請(qǐng)說(shuō)明占比）_____________

祖父母（外祖父母）雙方祖父母（外祖父母）一方父母一方父母雙方其他親屬

5. 主要撫養(yǎng)人身份：

祖父祖母外祖父外祖母祖父母共同外祖父母共同祖輩與父母共同

6. 主要撫養(yǎng)人年齡：______周歲

7. 主要撫養(yǎng)人文化程度：

未上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中高中/中專大專及以上

8. 主要撫養(yǎng)人職業(yè)/日常狀態(tài)：

務(wù)農(nóng) 零散務(wù)工無(wú)業(yè)/居家退休其他請(qǐng)注明

9. 學(xué)生父母的外出情況：

父母均外出務(wù)工父親外出務(wù)工母親外出務(wù)工父母均在本地工作（但陪伴時(shí)間少）

10. 父母外出務(wù)工的地點(diǎn)：__________

平均回家頻率：每周每月每季度半年及以上僅節(jié)假日

11. 每日由祖輩負(fù)責(zé)照顧學(xué)生的時(shí)長(zhǎng)：

6小時(shí)以內(nèi) 6-12小時(shí) 12-18小時(shí) 18小時(shí)以上

12. 祖輩主要負(fù)責(zé)學(xué)生的哪些事務(wù)（可多選）：

飲食起居接送上下學(xué) 輔導(dǎo)作業(yè) 心理情緒疏導(dǎo) 興趣培養(yǎng) 社交活動(dòng)陪伴

13. 祖輩對(duì)學(xué)生社交活動(dòng)的態(tài)度：

鼓勵(lì)多和同學(xué)交往不支持也不反對(duì) 擔(dān)心安全，限制外出社交要求優(yōu)先學(xué)習(xí)，減少社交

14. 祖輩是否會(huì)主動(dòng)帶學(xué)生參與社交活動(dòng)（如鄰里串門(mén)、集體游玩等）：

經(jīng)常偶爾很少從不

15. 家庭經(jīng)濟(jì)收入主要來(lái)源：

父母外出務(wù)工收入祖輩務(wù)農(nóng)/務(wù)工收入政府補(bǔ)貼/低保其他（請(qǐng)注明）

16. 家庭是否有專門(mén)的學(xué)習(xí)/社交活動(dòng)空間

有獨(dú)立書(shū)房/活動(dòng)區(qū)客廳共用空間無(wú)固定空間

17. 祖輩教育學(xué)生的主要方式：

嚴(yán)厲管教，嚴(yán)格限制行為溺愛(ài)縱容，滿足大部分要求講道理為主，民主溝通放任自流，很少干預(yù)

18. 當(dāng)學(xué)生與同伴發(fā)生矛盾時(shí)，祖輩通常的處理方式：

讓學(xué)生自己解決幫學(xué)生找對(duì)方理論批評(píng)自家孩子向老師/對(duì)方家長(zhǎng)反饋

19. 家庭是否經(jīng)常組織集體活動(dòng)（如家庭聚餐、親子游玩）：

每周至少1次每月1-2次每季度1次很少組織

20. 祖輩是否了解學(xué)生在校的社交情況（如好朋友是誰(shuí)、是否有矛盾等）：

非常了解基本了解不太清楚完全不了解

21. 您認(rèn)為隔代撫養(yǎng)對(duì)孩子的社交能力有何影響（可多選）

增強(qiáng)了適應(yīng)能力導(dǎo)致孩子內(nèi)向孤僻讓孩子更依賴長(zhǎng)輩，不會(huì)獨(dú)立社交無(wú)明顯影響其他（請(qǐng)注明）

22. 您認(rèn)為家庭中影響孩子社會(huì)交往的其他重要因素（可自由填寫(xiě)）：___________

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