標(biāo)題:老年人意定監(jiān)護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問卷

導(dǎo)語:尊敬的老年朋友，您好！我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于“意定監(jiān)護(hù)”服務(wù)的調(diào)查研究。意定監(jiān)護(hù)是《民法典》規(guī)定的制度，允許您在意識清醒時提前選定信任的人，在未來需要時為您處理醫(yī)療、財產(chǎn)等重要事務(wù)。本問卷旨在了解您的真實(shí)想法和需求，所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。感謝您的參與！

1. 您的年齡段是?

A. 60-69歲B. 70-79歲C. 80歲及以上

2. 您目前的居住狀況是?

A. 獨(dú)居B. 與配偶同住C. 與子女同住D. 其他（請說明）

3. 您是否有子女?

A. 有，且子女在本地B. 有，但子女在外地C. 無子女（包括失獨(dú)）

4. 您目前的健康狀況如何?

A. 完全自理B. 部分需協(xié)助（如行走、購物）C. 有慢性病需長期管理D. 已有失能/失智傾向

5. 您認(rèn)為未來是否需要有人為您處理醫(yī)療、財產(chǎn)等重要事務(wù)?

A. 非常需要B. 可能需要C. 暫時不需要D. 完全不需要

6. 您是否聽說過“意定監(jiān)護(hù)”制度?

A. 完全沒聽過B. 聽說過但不了解C. 有一定了解D. 非常了解

7. 您是否愿意提前為自己選定一位信任的人，在未來您能力不足時為您做決定?

A. 非常愿意B. 可以考慮C. 不太愿意D. 完全不愿意

8. 您最關(guān)心未來哪些方面的事務(wù)需要他人協(xié)助處理?（可多選）

A. 醫(yī)療決策與簽字B. 財產(chǎn)管理與使用C. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇與簽約D. 法律事務(wù)代理E. 日常生活安排F. 身后事務(wù)安排

9. 您希望監(jiān)護(hù)人在什么情況下開始履行職責(zé)?

A. 經(jīng)醫(yī)生診斷失能/失智B. 經(jīng)法院宣告行為能力受限C. 自己書面確認(rèn)啟動D. 其他（請說明）

10. 您更傾向于選擇誰作為您的意定監(jiān)護(hù)人?

A. 親屬（子女、兄弟姐妹等）B. 好友或鄰居C. 專業(yè)機(jī)構(gòu)（如法律服務(wù)組織）D. 尚未考慮

11. 您是否了解意定監(jiān)護(hù)需要進(jìn)行公證?

A. 了解且知道流程B. 了解但覺得流程復(fù)雜C. 不了解

12. 如果有一家機(jī)構(gòu)提供“從咨詢、協(xié)議制定到公證陪同”的一站式服務(wù)，您的接受度如何?

A. 非常愿意使用B. 可以考慮C. 更愿意自己辦理D. 不信任此類機(jī)構(gòu)

13. 您愿意為這樣一套完整的意定監(jiān)護(hù)法律服務(wù)支付多少費(fèi)用?

A. 1000元以下B. 1000-3000元C. 3000-5000元D. 5000元以上E. 視服務(wù)內(nèi)容而定

14. 您對意定監(jiān)護(hù)服務(wù)還有哪些疑問或建議?

感謝您的寶貴時間！

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