心愈見(jiàn)心理來(lái)訪(fǎng)預(yù)約信息登記表

尊敬的來(lái)訪(fǎng)者：

您好！為了在咨詢(xún)前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下 信息。每位來(lái)訪(fǎng)者都需要填寫(xiě)下述信息。我們會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢(xún)心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。

知情同意與保密條款

在預(yù)約前，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下條款：

1.保密原則：您的個(gè)人信息及咨詢(xún)內(nèi)容將被嚴(yán)格保密。未經(jīng)您的書(shū)面同意，我們不會(huì)向任何第三方透露。

2. 保密例外：根據(jù)《精神衛(wèi)生法》和心理咨詢(xún)倫理規(guī)范，在以下情況中，咨詢(xún)師有權(quán)突破保密限制：

· 來(lái)訪(fǎng)者出現(xiàn)傷害自身或他人的嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí)；

· 來(lái)訪(fǎng)者的問(wèn)題涉及法律責(zé)任時(shí)（如虐待兒童、老人等).

3. 預(yù)約與取消：如需取消或改期，請(qǐng)至少提前48小時(shí) 通知我們。爽約可能會(huì)影響您后續(xù)的預(yù)約權(quán)益。

4.緊急情況：本預(yù)約渠道非危機(jī)干預(yù)熱線(xiàn)。如果您現(xiàn)在或近期感到極度痛苦，有強(qiáng)烈的自傷或傷人沖動(dòng)，請(qǐng)立即撥打110、120或前往最近的醫(yī)院急診科尋求幫助。

一、來(lái)訪(fǎng)者基本信息

1.您的姓名：
2.您的性別：
3.請(qǐng)輸入您的出生日期：
4.請(qǐng)輸入您的聯(lián)系電話(huà)：
5.請(qǐng)輸入您的電子郵箱：
6.請(qǐng)選擇您的居住城市:
7.監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人姓名（注：依次為家屬/監(jiān)護(hù)人、近親屬、所屬單位、社區(qū)）：
8.監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系：
9.監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話(huà)：
10.您目前從事的職業(yè)：
11.您的學(xué)歷：
12.婚姻狀況：

二、來(lái)訪(fǎng)者預(yù)約信息

1.您前來(lái)咨詢(xún)的主要困擾是：（情緒困擾、壓力管理、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)/職業(yè)發(fā)展、家庭關(guān)系、親密關(guān)系、創(chuàng)傷經(jīng)歷、親子關(guān)系等）

2.當(dāng)前困擾的持續(xù)時(shí)間大概有：

3.您期待咨詢(xún)達(dá)成什么目標(biāo)？（您希望有什么樣的改變？）

4.您對(duì)咨詢(xún)師有什么期待？您想象中您和咨詢(xún)師的關(guān)系是什么樣的？

5.您從哪里了解到我的信息？

6.在我們的咨詢(xún)結(jié)束后，您是否愿意接受回訪(fǎng)？

7.您期望的回訪(fǎng)方式是？

三、其他信息

1.您近期遭遇了以下哪些事件：

2.您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢(xún)經(jīng)歷？

3.您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
4.您是否曾經(jīng)使用過(guò)精神藥物治療？
5.您目前是否正在使用精神藥物治療？
6.還有哪些情況是您希望我們了解的？
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