留守兒童心理狀況調查問卷

尊敬的同學：你好！為了更好地了解留守兒童的心理狀態(tài)，給予大家更貼合的關懷與幫助，我們開展本次問卷調查。本問卷實行匿名制，所有答案僅用于學術研究和心理關懷工作，嚴格保密你的個人信息，不會泄露給任何第三方。請你根據自己的真實情況如實填寫，每道題無對錯之分，感謝你的真誠配合！
1. 你的性別
2. 你的年齡
3. 你是否為留守兒童（父母雙方或一方長期在外務工，每年陪伴時間不足3個月）
4. 你與誰共同生活
5. 其他（請注明）
6. 父母在外務工的年限
7. 你與父母聯系的頻率
8. 父母回家探望你的頻率
情緒狀態(tài)調查
9. 請根據近3個月的真實感受，對以下描述進行選擇（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我經常感到孤單、心里空落落的
我容易生氣、煩躁，一點小事就想發(fā)脾氣
我對平時喜歡的事情（比如玩耍、學習、興趣愛好）失去興趣
我經常感到難過、想哭，情緒低落
我覺得自己很開心，每天都有愉悅的心情
我容易焦慮、擔心，總害怕發(fā)生不好的事情
我情緒波動很大，一會兒開心，一會兒難過
我能快速調整自己的壞情緒，不讓情緒影響生活
自我認知調查
10. 請根據自身情況，對以下描述進行選擇（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我覺得自己很優(yōu)秀，有很多優(yōu)點
我經常覺得自己不如別人，很自卑
我相信自己能做好力所能及的事情（比如做家務、完成作業(yè)）
我覺得自己是多余的，沒有人真正關心我
我能清晰地知道自己的優(yōu)缺點，并接納自己
我害怕被別人嘲笑、否定，不敢表達自己的想法
我覺得自己有能力解決生活和學習中遇到的小問題
我對自己的未來沒有期待，覺得迷茫
人際關系調查
11. 請根據自身情況，對以下描述進行選擇（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我有很多好朋友，能和同學友好相處
我不愿意主動和別人交流，喜歡獨自待著
我能主動向老師、長輩傾訴自己的心事和煩惱
我覺得同學/朋友不愿意和我一起玩，會孤立我
我能尊重他人、理解他人，和身邊人相處融洽
我害怕與人交往，面對陌生人/同學會緊張、害羞
當我遇到困難時，有同學/長輩愿意幫助我
我和監(jiān)護人（爺爺奶奶/親戚等）很少溝通，有隔閡
學習心理調查
12. 請根據自身情況，對以下描述進行選擇（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 完全符合
我對學習有興趣，愿意主動完成學習任務
我覺得學習很枯燥，不想學習，經常逃課/拖延作業(yè)
我希望通過學習改變自己的生活，讓父母驕傲
我學習成績不好，覺得自己不是學習的料
遇到學習難題時，我會主動請教老師、同學
我因為父母不在身邊，沒有人督促我學習，學習很松散
我能認真對待考試，不焦慮、不逃避
我覺得學習沒有意義，對未來的學習和生活沒有規(guī)劃
應對方式調查
13. 當你遇到煩惱、難過或困難時，通常會怎么做？
開放性問題
14. 你最想對在外務工的父母說什么？
15. 你在生活、學習或心理上，遇到的最大煩惱是什么？
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