老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

一、老年人基礎(chǔ)信息與核心需求調(diào)查

1. 您的年齡區(qū)間：

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

2. 您的居住方式：

與子女同住夫妻同住獨(dú)居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住其他

3. 您的身體健康狀況：

基本健康（生活完全自理）輕度失能（部分日?；顒?dòng)需協(xié)助）中度失能（多數(shù)日?；顒?dòng)需依賴他人）重度失能（完全依賴他人照料）

4. 您最急需的生活照料服務(wù)（可多選）：

飲食照料（做飯、送餐）起居協(xié)助（穿衣、洗漱、如廁）居家清潔出行陪同（就醫(yī)、購(gòu)物）輔助器具使用指導(dǎo)（如輪椅、血糖儀）夜間照料（起夜攙扶、應(yīng)急響應(yīng)）其他

5. 您的飲食是否有特殊需求（如低糖、低鹽、流質(zhì)/半流質(zhì)）：

是否

6. 若選是，是否需要專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師定制食譜：

是否

7. 您對(duì)居家環(huán)境適老化改造的需求（可多選）：扶手安裝（衛(wèi)生間、樓梯）

地面防滑處理無(wú)障礙通道改造智能感應(yīng)設(shè)備（夜燈、燃?xì)鈭?bào)警）不需要其他

8. 您在健康管理方面的核心需求（可多選）：

定期體檢慢病監(jiān)測(cè)與管理常見(jiàn)病診療康復(fù)護(hù)理急救服務(wù)用藥指導(dǎo)失智/認(rèn)知障礙針對(duì)性照護(hù)（認(rèn)知訓(xùn)練、防走失）長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后恢復(fù)、肢體功能鍛煉）藥物副作用咨詢其他

9. 您對(duì)用藥管理的需求（可多選）：

定時(shí)提醒服藥藥品分類整理藥品購(gòu)買與配送不需要其他

10. 您是否擔(dān)心突發(fā)疾病無(wú)人響應(yīng)：

是否

11. 若選是，傾向的應(yīng)急方式（可多選）：

一鍵呼叫急救社區(qū)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)智能穿戴設(shè)備（心率/血壓監(jiān)測(cè)）其他

12. 您是否有精神文化需求：

是否

13. 若選是，具體為（可多選）：

社交活動(dòng)（聊天、棋牌）興趣課程（書(shū)法、舞蹈）心理慰藉親情陪伴線上社交/娛樂(lè)服務(wù)（視頻聊天、線上棋牌、戲曲直播）懷舊類需求（翻看老照片、回憶往事）其他

14. 您對(duì)親情陪伴的期待頻率：

每日每周2-3次每月1-2次無(wú)固定要求

15. 您是否存在孤獨(dú)/抑郁等情緒問(wèn)題：

是否

16. 若選是，希望獲得何種支持（可多選）：

心理咨詢師溝通同齡人交流小組子女多陪伴其他

17. 您是否需要線上社交/娛樂(lè)設(shè)備操作指導(dǎo)：

是否

18. 您辦理政務(wù)服務(wù)（如社保、醫(yī)保、養(yǎng)老補(bǔ)貼）時(shí)是否需要協(xié)助：

是否

19. 若選是，希望協(xié)助形式（可多選）：

上門代辦線上指導(dǎo)社區(qū)專人協(xié)助其他

20. 您對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的付費(fèi)意愿：

完全不愿愿意支付少量愿意按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)視經(jīng)濟(jì)情況而定

21. 您理想的養(yǎng)老模式：

居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老旅居養(yǎng)老其他

??謝謝您的填寫，這是對(duì)我們極大的幫助，萬(wàn)分感謝，祝您和您的家人身體健康

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷