老年人生活需求(衣食出行)調(diào)查問卷
尊敬的居民:
您好!
為了更好地做好老年人服務(wù),現(xiàn)對(duì)老年人需求進(jìn)行問卷調(diào)查,不用填寫姓名,不會(huì)涉及您的隱私信息,所有回答只用于統(tǒng)計(jì)分析。您只需根據(jù)自己的實(shí)際情況,在每個(gè)問題所給出的幾個(gè)答案中選一個(gè)合適的答案填在()。本次調(diào)查答案無對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)您不必有任何顧慮。
衷心感謝您的支持和協(xié)助!
1. 您的性別?
A、男
B、女
2. 您的年齡是?
A、50-55歲
B、56-60歲
C、64-65歲
D、66歲以上
3. 您的婚姻狀況?
A、未婚
B、已婚
C、離婚
D、喪偶
4. 您的戶籍?
A、本地
C、外地
5. 您目前的居住方式是?
A、與子女同住
B、夫妻同住
C、獨(dú)自居住
D、養(yǎng)老院
6. 您日常生活中最需要幫助的事項(xiàng)是?(可多選)
A、買菜做飯
B、打掃衛(wèi)生
C、就醫(yī)取藥
D、洗澡理發(fā)
E、無需求
7. 您每日用于健康管理(如體檢、購(gòu)藥)的支出大概是?
A、500元一下
B、500-1000元
C、1000-2000元
D、2000元以上
8. 您更傾向于通過哪種方式參與社交活動(dòng)?(可多選)
A、社區(qū)組織的興趣班(書法、舞蹈等)
B、老年棋牌、聊天小組
C、線上社交群
D、不喜歡社交
9. 您是否有日間照料需求?(如白天臨時(shí)托護(hù)、午餐供應(yīng))
A、每天都需要
B、每周2-3次
C、偶爾需要
D、不需要
10. 您對(duì)智能設(shè)備(如智能手機(jī)等)的使用需求時(shí)?
A、需要專人指導(dǎo)基礎(chǔ)操作(打電話、視頻)
B、希望學(xué)習(xí)便捷功能(線上掛號(hào)、繳費(fèi))
C、無使用需求
11. 您在使用公共設(shè)施(如社區(qū)電梯、無障礙通道)時(shí),是否遇到過不便?
A、經(jīng)常遇到
B、偶爾遇到
C、很少遇到
D、從未遇到
12. 您對(duì)居家安全保障(如煙霧報(bào)警器、緊急呼叫器)的需求程度是?
A、必須安裝
B、有必要安裝
C、無所謂
D、不需要安裝
13. 您是否需要定期的心理陪伴服務(wù)?(如心理疏導(dǎo)、情緒關(guān)懷)
A、非常需要
B、偶爾需要
C、不太需要
D、完全不需要
14. 您選購(gòu)衣物時(shí),最優(yōu)先考慮的因素是(可多選)
A、舒適
B、價(jià)格
C、保暖/涼爽性
D、款式美觀
E、易清洗打理
15. 您日常飲食的口味更偏向于
清淡
鮮咸
微辣
其他
16. 您是否需要針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的特殊衣物(如穿脫方便的開襟衣、防滑鞋等)
非常需要
偶爾需要
不需要
沒考慮過
17. 您外出時(shí)遇到的最大困難是(可多選)
體力不足
交通不便(如扶手、班次少)
打車難
路線不熟悉
無困難
18. 您目前居住的房屋,是否存在讓您不便的地方(如臺(tái)階過高、衛(wèi)生間無扶手等)
A、有
B、沒有
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