術(shù)后早期患者綜合評(píng)估調(diào)查問卷

您好!感謝您參與本次術(shù)后早期患者綜合評(píng)估調(diào)查。本問卷旨在收集您術(shù)后1-3天的相關(guān)健康信息,以便為您提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答,所有信息將嚴(yán)格保密。
1. 基本信息
床號(hào)
住院號(hào)
姓名
性別
年齡
身高(cm)
體重(kg)
BMI
2. 合并慢性疾病
手術(shù)工具性日常生活活動(dòng)評(píng)分(Lawton IADL量表)
3. Lawton IADL量表
4. 請(qǐng)根據(jù)您術(shù)后1-3天的實(shí)際情況,對(duì)以下活動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分
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  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
食物準(zhǔn)備
家務(wù)維持
洗衣服物
外出購(gòu)物
交通方式
理財(cái)能力
藥物管理
通訊能力
5. 臨床衰弱量表(CFS)術(shù)后1-3天最終得分等級(jí)
額葉功能評(píng)定量表(FAB)
6. FAB
7. 請(qǐng)根據(jù)以下項(xiàng)目的具體操作與指令,對(duì)術(shù)后1-3天的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分
  • 0分
  • 1分
  • 2分
相似性:?jiǎn)枺骸跋憬逗徒圩佑惺裁聪嗨???若回答具體,可提示:“它們屬于哪一類?”
詞匯流暢性:指令:“請(qǐng)?jiān)谝环昼妰?nèi),盡可能多地說出以‘發(fā)’字開頭的詞(如‘發(fā)現(xiàn)’),除人名地名?!?/div>
運(yùn)動(dòng)系列:示范:用拳、掌、側(cè)掌依次敲擊“拳-掌-側(cè)”。要求:患者用同只手至少連續(xù)重復(fù)三遍。
矛盾指令:指令:“我敲1下,您也敲1下;我敲2下,您不要敲。”測(cè)試序列:敲1-敲1-敲2-敲1-敲2-敲2-敲1-敲2。
抓握:1. 檢查者伸手作握手狀。2. 若患者握手,則說:“現(xiàn)在請(qǐng)不要和我握手。”3. 再次伸手。
環(huán)境依賴:1. 令患者“連續(xù)快速拍桌3次”。2. 檢查者拍4次,并說:“不管我怎么做,您只拍3次?!?/div>
8. 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)術(shù)后1-3天最終得分(最高分30分)
給藥技能評(píng)估(DRUGS工具)
9. DRUGS工具
10. 請(qǐng)根據(jù)以下維度與評(píng)估項(xiàng),對(duì)術(shù)后1-3天的給藥技能進(jìn)行評(píng)分(3分優(yōu)秀/獨(dú)立,2分熟練/達(dá)標(biāo),1分需指導(dǎo)/部分達(dá)標(biāo),0分未達(dá)標(biāo)/錯(cuò)誤)
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
D1:能說明本次給藥的主要目的(適應(yīng)癥)。
D2:能說出1-2個(gè)常見或重要的副作用/注意事項(xiàng)。
D3:知曉本藥物的特殊要求(如速度、途徑、儲(chǔ)存等)。
R4【關(guān)鍵項(xiàng)】:操作前后執(zhí)行手衛(wèi)生,并遵守?zé)o菌原則(如配液、注射)。
R5【關(guān)鍵項(xiàng)】:執(zhí)行“三查七對(duì)”(操作前、中、后核對(duì))。
R6:給藥技術(shù)規(guī)范(注射角度、部位選擇、口服藥確認(rèn)咽下等)。
R7:劑量計(jì)算、抽取/配制準(zhǔn)確。
U8:在合理時(shí)間窗內(nèi)給藥(符合醫(yī)囑要求,如餐前、定時(shí))。
U9:給藥前評(píng)估了必要的患者狀態(tài)(如血壓、血糖、過敏史)。
G10【關(guān)鍵項(xiàng)】:使用兩種獨(dú)立信息核對(duì)患者身份(如姓名 住院號(hào)),并讓患者自述。
G11【關(guān)鍵項(xiàng)】:仔細(xì)核對(duì)藥物標(biāo)簽與醫(yī)囑/藥單(藥名、劑量、濃度、途徑、有效期)。
S12:給藥后進(jìn)行了簡(jiǎn)短觀察,詢問患者感受。
S13:向患者/家屬提供了必要的用藥教育(作用、注意事項(xiàng))。
S14【關(guān)鍵項(xiàng)】:知曉發(fā)生給藥錯(cuò)誤或不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理流程(停止、報(bào)告、記錄、監(jiān)測(cè))。
S15:模擬/實(shí)際完成記錄(藥名、劑量、時(shí)間、途徑、簽名)。
11. MMAS-8服藥依從性量表
用藥自我效能量表(SEAMS)
12. SEAMS
13. 請(qǐng)根據(jù)您在以下情況時(shí)的信心程度進(jìn)行評(píng)分(1分沒有信心,2分有些信心,3分很有信心)
  • 1分
  • 2分
  • 3分
當(dāng)您感覺藥物對(duì)您沒有幫助時(shí)?
當(dāng)您每天需要服用多種藥物時(shí)?
當(dāng)您生活忙碌時(shí)?
當(dāng)您日常生活規(guī)律改變時(shí)(如假期、外出訪友)?
當(dāng)您感覺抑郁或情緒低落時(shí)?
當(dāng)您擔(dān)心藥物副作用時(shí)?
當(dāng)您服藥有困難時(shí)(如藥片太大、吞咽困難)?
當(dāng)您閱讀藥物標(biāo)簽或說明書有困難時(shí)?
當(dāng)您支付藥費(fèi)有困難時(shí)?
當(dāng)您需要自己取藥時(shí)(如去藥店)?
當(dāng)您忘記是否已經(jīng)服過藥時(shí)?
當(dāng)您旅行或不在家時(shí)?
當(dāng)您無人提醒您服藥時(shí)?
14. NRS2002術(shù)后1-3天最終得分(A營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分+B疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+C年齡調(diào)整評(píng)分)
15. SGA術(shù)后1-3天最終得分
16. 術(shù)后1-3天營(yíng)養(yǎng)支持方式
17. 術(shù)后1-3天相關(guān)指標(biāo)
能量攝入
糖攝入量
應(yīng)用的降糖藥
18. 血糖變異系數(shù)
19. 糖化血紅蛋白
20. TIR
21. TAR
22. TBR
23. 低血糖次數(shù)
24. 血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)(5.6-10)時(shí)間
25. 胰島素使用相關(guān)不良事件
26. 存在問題
27. 問題影響
28. 干預(yù)措施
29. 干預(yù)次數(shù)
30. 患者接受次數(shù)
31. 醫(yī)生分別接受次數(shù)
32. 對(duì)于術(shù)后1-3天的恢復(fù)情況,您還有其他需要補(bǔ)充說明的嗎?
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