“艾梅乙”健康知識與服務的社區(qū)調(diào)查問卷

尊敬的女士/朋友:
您好！我們是百色市“消除艾梅乙母嬰傳播”項目的工作人員。我們正在進行一項社區(qū)健康調(diào)查，目的是了解大家對于艾滋病、梅毒和乙肝（簡稱“艾梅乙”）的認識和需求，以便未來能為大家提供更好的健康服務。本次調(diào)查采用匿名方式，所有信息將被嚴格保密，僅用于統(tǒng)計分析。答案沒有對錯之分，請您根據(jù)真實情況填寫。您的參與對我們非常重要！感謝您的支持與合作！
第一部分:基本信息
1.您目前居住在哪個社區(qū)?
2.您的性別:
3.您的年齡段:
4.您的身份是:
第二部分:知識知曉率
5.您認為以下哪些途徑會傳播“艾梅乙”?
6.您認為感染了“艾梅乙”的孕婦，有可能生下健康的寶寶嗎?
7.為了預防母嬰傳播，孕婦最好在懷孕的哪個階段進行第一次“艾梅乙”檢測?
8.您是否了解國家有關“艾梅乙”感染者的權益保障政策（如保密、非歧視等）?
第三部分:態(tài)度與信念
9.如果一位女性感染了“艾梅乙”，您對她的態(tài)度是?
10.如果您自己或家人需要做“艾梅乙”檢測，您最擔心的是什么?
11.您認為在社區(qū)里談論“艾梅乙”話題:
第四部分:行為與實踐（了解現(xiàn)有服務利用情況及障礙）
12.您是否曾經(jīng)接受過“艾梅乙”檢測?
13.（如果上一題選“從未檢測過”或“記不清”）您沒有去做檢測的主要原因是?
14.您是否懷孕過?如果懷孕，您是在孕早期（12周+6天前）做的第一次產(chǎn)檢和“艾梅乙”檢測嗎?
15.您主要通過哪些渠道了解“艾梅乙”知識?
第五部分:服務需求與建議
16.您最希望獲得哪方面的“艾梅乙”健康知識?
17.您最能接受的健康宣傳教育形式是?
18.如果您檢測結(jié)果為陽性，您最希望獲得哪些支持?
問卷結(jié)束語:
       再次衷心感謝您的參與和寶貴時間！如果您有任何關于“艾梅乙”的疑問或需要幫助，歡迎聯(lián)系我們。祝您和家人健康平安！
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