老年人健康需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人健康需求的調(diào)查，旨在了解您的生理功能狀況、健康需求及養(yǎng)老偏好。您的回答對(duì)我們非常重要，問卷將占用您約10分鐘時(shí)間。所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密。感謝您的支持與合作！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚（有配偶）喪偶離婚未婚

4. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住與其他親屬同住獨(dú)居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

5. 您在以下日?；顒?dòng)方面的困難程度如何

無困難
輕度困難
中度困難
重度困難
完全不能自理

行走（如在平地上走100米）

上下樓梯

穿衣

洗澡

進(jìn)食（如自己吃飯）

如廁

室內(nèi)活動(dòng)（如在房間內(nèi)移動(dòng)）

6. 您目前患有以下哪些慢性疾病（可多選）

高血壓糖尿病冠心病腦卒中（中風(fēng)）關(guān)節(jié)炎慢性支氣管炎/肺氣腫白內(nèi)障/青光眼阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）帕金森病骨質(zhì)疏松高血脂其他

7. 您是否定期進(jìn)行健康體檢

每年1次及以上每2-3年1次從未體檢不清楚

8. 您認(rèn)為目前最需要的健康服務(wù)有哪些（可多選）

定期體檢與健康評(píng)估慢性病管理（如血壓、血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)）康復(fù)理療服務(wù)家庭醫(yī)生上門服務(wù)中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)心理健康咨詢急救知識(shí)培訓(xùn)健康科普講座

9. 您獲取健康知識(shí)的主要渠道是

電視/廣播報(bào)紙/雜志醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心互聯(lián)網(wǎng)（如微信、網(wǎng)站）家人/朋友推薦藥店工作人員其他

10. 您對(duì)目前醫(yī)療費(fèi)用的承受能力如何

完全能承受基本能承受有一定困難非常困難

11. 您期望的養(yǎng)老模式是（可多選）

居家養(yǎng)老（自己照顧自己）居家養(yǎng)老（子女/親屬照顧）居家養(yǎng)老（請(qǐng)保姆/護(hù)工）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心（日間照料）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院/敬老院）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

12. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求程度（1星表示需求極低，5星表示需求極高）

1星
2星
3星
4星
5星

助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門）

助浴服務(wù)

文化娛樂活動(dòng)（如棋牌、書法、合唱）

老年學(xué)堂（如智能手機(jī)使用培訓(xùn)）

法律援助服務(wù)

交通出行協(xié)助

13. 您是否使用智能手機(jī)

是，熟練使用是，但僅會(huì)基本功能（如打電話、發(fā)短信）否，不會(huì)使用

14. 您認(rèn)為目前在健康或養(yǎng)老方面，還存在哪些未被滿足的需求？

15. 對(duì)于改善老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)，您有什么其他建議或期望？

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