校園周邊環(huán)境及校園安全狀況調(diào)查問卷（家長版）

1. 調(diào)查學校：____________________

2. 調(diào)查時間：______年______月______日

3. 1. 您對學校周邊社會文化環(huán)境的評價是？

優(yōu)秀良好一般較差極差

4. 2. 學校周邊是否存在涉校治安問題？

無偶發(fā)（如小額財產(chǎn)遺失）頻發(fā)（如尋釁滋事、校外人員滋擾學生）

5. 3. 您對學校整體安全狀況的評價是？

非常滿意滿意基本滿意不滿意非常不滿意

6. 4. 您了解到的學校是否存在霸凌現(xiàn)象？

無偶有口角/嘲諷等輕微沖突存在肢體霸凌/惡意孤立等行為存在有組織的欺凌團伙

7. 5. 校園周邊50米范圍內(nèi)是否有彩票銷售站點？

無有（數(shù)量：______ 家）

8. 6. 校園周邊是否存在網(wǎng)吧、KTV、酒吧等娛樂場所？

無有（類型：__________ ，距離學校：______ 米）

9. 7. 校園周邊是否有商店向未成年人出售煙酒？

無有（數(shù)量：______ 家）

10. 8. 校園周邊是否存在固定商販店外經(jīng)營、流動商販占道經(jīng)營影響出行的情況？

無偶發(fā)（不影響正常通行）頻發(fā)（嚴重堵塞人行道/校門口通道）

11. 9. 校園周邊是否存在機動車違規(guī)停車（道路中央雙排停放）、非機動車阻擋非機動車道或人行道的現(xiàn)象？

無偶發(fā) 頻發(fā)（嚴重影響師生出行安全）

12. 10. 您對學校護學崗的履職情況是否滿意？

非常滿意滿意基本滿意不滿意非常不滿意

13. 意見與建議：____________________

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