（入院時(shí)）糖尿病患者自我管理能力問卷調(diào)查

尊敬的先生/女士：
您好！為優(yōu)化您的住院健康指導(dǎo)服務(wù)，現(xiàn)開展本次調(diào)查。問卷問題無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，信息將嚴(yán)格保密，感謝支持！
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 您的文化程度
5.

在過去7天內(nèi)，按糖尿病飲食要求合理安排飲食的天數(shù)?

6. 在過去1月內(nèi)，每周按糖尿病飲食要求合理安排飲食的平均天數(shù)?
7. 在過去7天內(nèi)，一天內(nèi)攝入水果或蔬菜達(dá)5種或5種以上的天數(shù)?
8. 在過去7天內(nèi)，攝入油膩食物或全脂奶制品的天數(shù)?
9. 在過去7天內(nèi)，進(jìn)行持續(xù)時(shí)間>30分鐘的運(yùn)動(dòng)天數(shù)(包括散步等)?
10.

在過去7天內(nèi)，進(jìn)行中等強(qiáng)度活動(dòng)的天數(shù)(包括快走、游泳、騎車等)?

11.

在過去7天內(nèi)，進(jìn)行了血糖監(jiān)測(cè)的天數(shù)?

12. 在過去7天內(nèi)，按醫(yī)生要求監(jiān)測(cè)血糖的天數(shù)?
13.

在過去7天內(nèi)，仔細(xì)檢查自己腳部有無問題的天數(shù)?

14.

在過去7天內(nèi)，檢查鞋子內(nèi)部有無異物、平整、舒適情況的天數(shù)?

15.

在過去7天內(nèi)，按醫(yī)生要求正確服用藥物或注射胰島素的天數(shù)?

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